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Comprender el seguro PIP

El Título 39 de las leyes del Estado de Nueva Jersey establece las normas relativas a los vehículos motorizados. Las reglas exigen que todos los automóviles privados de pasajeros registrados en Nueva Jersey estén asegurados. El “asegurado” bajo dicha póliza de seguro es el propietario del vehículo, su cónyuge y cualquier pariente residente que no esté asegurado bajo su propia póliza de seguro. Si el propietario de un vehículo no asegurado se ve involucrado en un accidente mientras opera el vehículo no asegurado, no se le permitirá al propietario presentar ningún reclamo por daños contra ninguna persona involucrada en el accidente.

Pólizas de seguro de automóvil

Hay dos tipos de pólizas de seguro de automóvil que un asegurado puede comprar en Nueva Jersey: Especial y Básica. La póliza especial, también conocida como póliza de $1.00/día, brinda cobertura solo para una visita a la sala de emergencias. No proporciona cobertura para costos médicos, pérdida de salarios, daños a la propiedad, conductor sin seguro ni cobertura de responsabilidad civil. Está disponible solo para los beneficiarios de Medicaid.

La póliza básica es la póliza típica emitida por las aseguradoras en Nueva Jersey. Brinda cobertura para muchos tipos de pérdidas y se pueden comprar varios niveles de cobertura. Todas las pólizas básicas brindan beneficios de Protección contra lesiones personales (PIP) que incluyen cobertura de lo siguiente: pago de facturas médicas/hospitalarias incurridas por el tratamiento de lesiones sufridas en un accidente. Otros beneficios pueden incluir beneficios de pérdida de salario y beneficios de servicios esenciales. El asegurado puede seleccionar diferentes montos de cobertura PIP y deducibles/copagos. El asegurado también puede optar por tener su seguro de salud como principal para el pago de facturas relacionadas con accidentes. Si el seguro de salud es un tipo de plan que le permite ser primario, entonces pagarán las facturas médicas incurridas en un accidente por parte del asegurado.

Reclamos de PIP

La siguiente discusión se enfoca en el tipo más común de reclamos PIP (es decir, reclamos por lesiones sufridas en accidentes automovilísticos de pasajeros privados donde el asegurado tiene una póliza de seguro básica de $15,000.00 de beneficios PIP, $250.00 de deducible, 20% de copago y PIP primario). Nueva Jersey es un estado "sin culpa", lo que significa que, independientemente de la culpa, cuando un asegurado busca tratamiento médico/hospitalario por lesiones sufridas en un accidente automovilístico, el asegurado hará un reclamo de beneficios PIP bajo su propia póliza básica. Nunca hay una instancia en la que un asegurado pueda presentar un reclamo de beneficios de PIP contra el seguro del otro vehículo. Un pasajero o conductor permisivo del vehículo de un asegurado también puede reclamar los beneficios de PIP bajo el seguro del vehículo del asegurado, pero solo cuando no tiene su propia cobertura de automóvil o vive con un pariente que posee un vehículo asegurado. Si el pasajero o usuario permisivo es dueño de un vehículo automotor asegurado o vive con un pariente dueño de un vehículo automotor asegurado, deberá realizar su reclamo de PIP con esa compañía de seguros. Y, al igual que el asegurado, el pasajero o usuario permisivo nunca podrá reclamar PIP contra el seguro del otro conductor.

El procesamiento de reclamos comienza con una notificación a la compañía de seguros (aseguradora) de que se está presentando un reclamo. Esto se hace a menudo con la ayuda de un abogado. Se asigna un tramitador/ajustador de reclamaciones y se proporciona un número de reclamación. El número de reclamo debe proporcionarse a todos los proveedores médicos para que puedan enviar sus facturas por tratamiento al ajustador. Se enviará al asegurado una Solicitud de beneficios de protección contra lesiones personales (Solicitud PIP) para que la complete. Debe completarse y devolverse al ajustador de inmediato. Un reclamante generalmente tiene dos años a partir de la fecha del accidente para presentar una factura de pago a la aseguradora (se aplican ciertas excepciones).

Proveedores médicos

No hay restricción sobre qué proveedor médico elige el asegurado para tratarse. El proveedor médico presentará un plan de tratamiento y solicitudes de precertificación a la aseguradora. Todas las facturas se pagan de acuerdo con un programa de tarifas médicas establecido en las reglas y ningún proveedor médico puede solicitar un reembolso por más de lo que permite el programa de tarifas. El asegurador puede solicitar periódicamente que el asegurado se someta a un examen médico independiente por un médico elegido por el asegurador. Si no se presenta a este examen, por lo general, se cancelarán los beneficios del PIP. El médico examinador independiente puede llegar a la conclusión de que cierto tratamiento médico ya no es necesario, y la aseguradora dará por terminado el tratamiento médico adicional o podrá cancelar cierto tratamiento pero no todos los tratamientos. El médico tratante del asegurado puede no estar de acuerdo y presentar una apelación en un esfuerzo por continuar con cierto tratamiento. Hay un proceso de mediación disponible para ayudar a resolver la mayoría de los problemas de PIP. El asegurador también tiene derecho a solicitar una declaración bajo juramento del asegurado.

Tratamiento

Si las facturas del tratamiento superan el monto de los beneficios PIP disponibles, se notificará al asegurado que los beneficios PIP se han "agotado" y la aseguradora no pagará más beneficios. Si es necesario un tratamiento adicional, la aseguradora debe buscar el pago de cualquier seguro secundario que tenga. Si no hay un seguro secundario, el proveedor médico a menudo aceptará una "Carta de protección" del abogado que garantice el pago de su factura con los ingresos de cualquier acuerdo o demanda ganada en nombre del asegurado. Si no hay acuerdo o veredicto de demanda exitoso, el asegurado sigue siendo responsable de las facturas razonables y necesarias incurridas para el tratamiento de lesiones relacionadas.

Lo anterior es un resumen amplio de los beneficios médicos de PIP disponibles para las personas lesionadas en accidentes automovilísticos en Nueva Jersey y no pretende abarcar todos los matices y variaciones que pueden ocurrir en una situación única, ni sustituye el asesoramiento legal competente que puede ofrecerse después de un análisis exhaustivo de los temas presentados.

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